（1）冠状动脉狭窄

　　患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 8月30日在新华医院做了CT增强双源检查，部位和方法：冠状动脉（平扫+CTA）放射学表现：冠状动脉平扫示：RCA,LM,LAD及CX见多处小片状钙化，心脏各瓣膜区未见明显异常。冠脉CTA示：冠状动脉分布呈右冠优势型，左，右冠状动脉起源正常。RCA粗大，清晰，RCA近中段可见混合斑块及软斑块致管腔重度狭窄；RCA远段见钙化斑块致管腔轻微狭窄。LM粗大，清晰，见混合斑块致管腔轻度狭窄。LAD粗大，清晰，LAD近中段可见混合斑块及软斑块致管腔轻中重不同度狭窄。CX粗大，清晰，CX近中段可见混合斑块及软斑块致管腔轻中度狭窄。放射学诊断：冠脉诸支钙化及混合斑块伴管腔多处狭窄明显，建议DSA。 糖尿病并发冠心病，平时有服用心脏药物。 请问大夫这样的情况是否一定需要做支架？是否可以药物治疗？因为病人还患有比较严重的糖尿病及其他疾病?

　　北京同仁医院心血管中心：

　　首先明确的一点是，CTA提示冠状动脉有病变，且病变较严重，结合你有糖尿病的病史，你一定要加强药物治疗，如要按时服用阿斯匹林、他汀类调脂药,避免急性心脏事件的发生。同时如有高血，也要很好地控制，重视血糖管理。

　　其次，要看你有无心绞痛的症状，如有较为典型的症状，且在合理的药物治疗下，仍不能控制症状，请尽快行冠状动脉造影检查，进一步明确冠状动脉病变更为准确的情况，决策可行血运重建治疗的方式(介入治疗或外科手术治疗)。如果在严格的药物治疗下，你没有心绞痛发作，就不需要马上行造影检查，但要继续上述药物治疗，定期随诊，由医生决策可择期行造影检查。

　　当然，造影检查结果明确后，也不一定必须行介入治疗或外科手术治疗不可。要评估手术的预期效果如何，手术的安全性以及病人承受这种手术的风险如何。总之一句话，病人能否从手术中获益而冒的风险相对较小且好控制，才能决策手术。

（2）冠状动脉狭窄的原因

　　冠状动脉狭窄的原因包括：

　　1、冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄：由于冠状动脉内脂质沉积，导致冠状动脉中层纤维化、钙化，进而导致冠状动脉狭窄；

　　2、冠状动脉痉挛引起冠状动脉狭窄：目前冠状动脉痉挛的具体原因未明；

　　3、心肌桥导致冠状动脉狭窄：心脏收缩的时候会压迫冠状动脉，导致冠状动脉狭窄；

　　4、动脉炎引起冠状动脉狭窄：患者往往比较年轻，病变往往比较严重。

（3）冠状动脉狭窄怎么治疗

　　冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄大于50%时可以诊断为冠心病。临床上针对这部分患者采取治疗手段不同，冠状动脉狭窄大于50%但小于70%时，更多采用冠心病的药物治疗。冠状动脉狭窄大于70%，临床存在胸痛症状，需要考虑介入治疗，即球囊扩张配合支架植入。

　　如果冠状动脉狭窄较为严重，属于多支病变、多支血管病变，呈现弥漫病变，不适宜进行支架植入或支架植入数量较多，这种情况可能会建议患者进行心外科搭桥治疗。还有更严重情况为血管更加糟糕，支架不适合植入，外科搭桥同样不适合，同样只能采用药物保守治疗。

（4）冠状动脉狭窄程度分级

　　冠心病主要是指冠状动脉狭窄，临床上根据狭窄的程度不同分为几级。首先一个是根据血管狭窄的程度来分，如果是直径狭不窄超过50%，叫做轻度狭窄。如果狭窄程度是50%-70%左右，叫做中度狭窄。超过75%以上的狭窄就是一个重度的狭窄。临床上凡是80%-90%以下的狭窄，病人没有缺血症状，一般情况下是不需要介入干预治疗，只是药物治疗就可以。如果是狭窄程度超过90%以上，病人又通过各项的辅助检查，证实病人有相关的缺血证据，这种情况就需要介入治疗，比如植入支架或者是做冠脉搭桥手术。但是不管狭窄程度怎么样，只要冠状动脉有狭窄，就需要药物治疗。所以药物治疗是最基本的一个治疗方案。

（5）冠状动脉狭窄的成因

　　动脉粥样硬化是多种因素共同作用所决定的，包括高血压，像高血压患者动脉粥样硬化的发病率肯定是增高的，另外高脂血症，它是动脉粥样硬化的致病性因素，还包括吸烟，吸烟明确增加动脉粥样硬化的发病率，且与每日的吸烟数量成正比。糖尿病患者动脉粥样硬化的发病率较没有糖尿病的患者要高2-3倍。另外，中心性肥胖，体重在短时间内迅速增加者，更容易出现冠状动脉粥样硬化。对于家族中有年轻动脉粥样硬化的患者，近期发病率明显增高，当然还有年龄、性别、非反应蛋白的升高以及从事脑力劳动，都与动脉粥样硬化相关，这些动脉粥样硬化长时间进展，必定会导致冠状动脉粥样硬化的狭窄，管腔的闭塞甚至出现冠状动脉粥样硬化、心肌梗死、心肌缺血以及其它恶性心血管事件。

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